Reseña del artículo: Hando, B. R. (2012). Short-and long-term clinical outcomes following a standardized protocol of orthopedic manual physical therapy and exercise in individuals with osteoarthritis of the hip: a case series

Resultados clínicos a corto y largo plazo siguiendo un protocolo estandarizado de fisioterapia manual ortopédica y ejercicio en personas con osteoartritis de cadera: una serie de casos.

La osteoartritis es la causa más frecuente de movilidad reducida en las personas mayores. También representa una considerable carga financiera para la sociedad que tiende a incrementarse, con unos costes anuales en los EEUU que superarán los 100 billones de dólares en el año 2020. Asimismo afecta entre un 3 y un 11% de la población mayor de 35 años en las sociedades occidentales, esta proporción aumentará en el futuro como consecuencia del envejecimiento de la población.

El alto coste sanitario de la OA es atribuible a las intervenciones quirúrgicas y a la farmacoterapia. Las artroplastias de cadera han aumentado un 158% desde 1990. La farmacoterapia común incluye AINEs y medicación para los efectos secundarios gastrointestinales. Debido los costes financieros y los efectos secundarios de estos tratamientos, se ha reconocido que identificar mejores tratamientos es una prioridad en la investigación sanitaria.

Las intervenciones para la OA administradas por fisioterapeutas están explicitadas en la literatura médica, e incluyen terapia manual, ejercicio terapéutico y educación. Los ejercicios terapéuticos realizados en tierra y en piscinas han demostrado que disminuyen el dolor y mejoran la función, y la educación ha evidenciado que disminuye el dolor a corto plazo. Desafortunadamente, los beneficios del ejercicio disminuyen o desaparecen entre 3 y 9 meses de la supervisión de los programas de ejercicios.

La investigación en la efectividad de la terapia manual con pacientes con OA es limitada, pero los estudios iniciales han mostrado resultados positivos. Autores como Hoeksma han comparado en estudios clínicos aleatorizados la efectividad de la terapia manual y el ejercicio. Las intervenciones de terapia manual consistieron en unos estiramientos asistidos de la musculatura de la cadera seguidos de unas técnicas de manipulación con tracción. Los sujetos que recibieron el tratamiento de terapia manual tuvieron mejores resultados en función de la cadera, velocidad de la marcha, rango de movimiento y menor dolor tras la conclusión de las 5 semanas de tratamiento y tras los seguimientos a los 3 y 6 meses. También MacDonald mostró buenos resultados clínicos en una serie de casos siguiendo un tratamiento de terapia manual combinado con ejercicio terapéutico.

Una de las cuestiones que surgen con la aplicación de la terapia manual es si una terapia con un enfoque “basado en el deterioro” produce unos resultados similares que otra basada en un protocolo. Existe evidencia que indica que en pacientes con dolor de espalda baja aplicar una intervención estandarizada tiende a dar unos resultados superiores comparándola con otro enfoque no estandarizado. Una de las ventajas de los protocolos son que permiten a los investigadores comunicar los detalles de la intervención con claridad, lo cual quizás permite incrementar la habilidad de los clínicos para reproducir los resultados clínicos obtenidos en la investigación.

Respecto a la intervención del estudio, por una parte, consistió en terapia manual con una duración del tratamiento  entre 10 y 30 minutos y constaba de estiramientos musculares activos y pasivos asistidos, y  manipulaciones con impulso y sin impulso. Estas técnicas fueron seleccionadas en base a que tuvieran publicaciones que las avalaran y que las intervenciones trataran desajustes comunes en los individuos con OA de cadera. La mismas de incluyen a continuación en la Fig. 1 y  en la Tabla con unas descripciones de la selección de las técnicas.  Las técnicas de terapia manual (excluyendo los estiramientos) incluyeron movilizaciones que se realizaron de forma suave y progresiva. Esto se realizó para familiarizar al sujeto con las técnicas y ganar su confianza. Posteriormente hubo una progresión en la intensidad y en la variación a discrecionalidad del clínico. El enfoque de razonamiento clínico descrito por Maitland se utilizó para guiar la toma de decisiones. El principio central de este enfoque es la evaluación continua de la respuesta del paciente al tratamiento para poder alterar aspectos de las técnicas de acuerdo a las mismas.

Los objetivos de esta serie de casos prospectiva era observar los resultados en individuos con OA de cadera tratados con un protocolo estandarizado de terapia manual y ejercicio, así como describir la gestión del tratamiento con un nivel de detalle que pudiera permitir a los clínicos replicarlo en su práctica. La investigación previa se ha enfocado a los efectos de la terapia manual y el ejercicio en la OA de cadera, pero este es el primer estudio que combina una terapia manual y unos ejercicios preseleccionados.

Los sujetos del estudio demostraron grandes y significativas mejoras en los resultados clínicos a corto plazo (8 semanas). La mayoría de los mismos se mantuvieron a largo plazo (29 semanas). Las mejoras en puntuaciones de Escala de Cadera de Harris, dolor y ROM fueron consistentes con otros estudios al respecto pero que carecían de los ejercicios terapéuticos, nosotros consideramos que esta combinación representa la mejor evidencia disponible respecto al tratamiento fisioterapéutico de la OA de cadera.

Todavía hay una infrautilización por los fisioterapeutas de la terapia manual basada en la evidencia que ha demostrado ser efectiva, las causas son multifactoriales, pero una de las razones es la falta de confianza del clínico para reproducirlas. Por ello creemos que incorporar un proceso de razonamiento clínico en la selección de las técnicas nos ha permitido estandarizar las intervenciones del estudio y reducir la ambigüedad del proceso de tomas de decisiones clínicas. Adicionalmente, porque hemos sido capaces de proveer descripciones detalladas del tratamiento realizado a cada sujeto, creemos que los clínicos novatos que tienen pacientes con OA pueden reproducir este protocolo de tratamiento.

Es de suma importancia que los pacientes de adhieran a los ejercicios terapéuticos prescritos por su fisioterapeuta, se ha demostrado que los pacientes que han realizado estos programas durante 60 meses comparados con los no adherentes obtuvieron mejores resultados. Debido al proceso degenerativo de la OA algunos autores han sugerido que realizar tratamientos de terapia manual y ejercicio de refuerzo en intervalos periódicos puede prevenir ese declinar en los resultados clínicos.

Las limitaciones del estudio son que no había grupo control y que no se cegó a los investigadores que recolectaron las pruebas.

Este estudio incrementa el cuerpo de la evidencia que sugiere que la terapia manual y el ejercicio terapéutico representan un enfoque efectivo para la gestión de la OA de cadera por los fisioterapeutas. La investigación en el futuro debería señalar si los protocolos estandarizados ofrecen ventajas frente al modelo de razonamiento clínico individualizado. También se debería determinar qué papel juegan las sesiones de refuerzo periódicas realizadas por el fisioterapeuta en los tratamientos de OA de cadera.